Miten yhteisöllisen vastuun käy sote-uudistuksessa?

(Puheenvuoro Valinnanvapaus ja tasa-arvo -seminaarissa 19.4.2016.)

Kun puhutaan valinnanvapaudesta, puhutaan vallasta – ihmisten mahdollisuuksista vaikuttaa siihen, millaisia palveluita he saavat. Olemme kaikki varmaan yhtä mieltä siitä, että on hyvä asia, jos ihmisillä on valtaa vaikuttaa palveluihinsa. Erimielisyydet sote-uudistuksen yhteydessä liittyvät enemmän siihen, millä tavalla valtaa pitää voida käyttää.

Demokraattinen päätöksenteko vs. kuluttajan valta

Tällä hetkellä valtaa palveluihin käytetään demokraattisen päätöksenteon kautta. Vaaleissa valitaan valtuutetut päättämään siitä, millä tavalla kunta tuottaa palvelut. Jos jokin palveluissa ei toimi, kuntalainen voi soittaa vaikkapa sosiaali- ja terveyslautakunnan jäsenelle. Palvelun tuottajia on vain yksi, mutta me kaikki yhdessä omistamme sen ja voimme vaikuttaa siihen omistajuuden kautta.

Valinnanvapausmallissa siirrytään kohti toisenlaista, kuluttajavalintoihin perustuvaa valtaa. Palveluntuottajia on useita, ja kansalainen voi käyttää valtaa valitsemalla palvelun haluamaltaan tuottajalta. Välillisesti nämä valinnat vaikuttavat siihen, miten palveluntuottajat toimivat. Meillä kansalaisilla ei kuitenkaan ole mitään suoraa valtaa niissä yrityksissä ja yhtiöissä, jotka tuottavat palvelut. Emme soittele Mehiläisen tai Attendon hallituksen jäsenille samalla tavalla kuin lautakuntien jäsenille. Jos jollekulle sopivaa palvelua ei ole tarjolla, voimme ainoastaan toivoa, että joku keksii markkinaraon ja alkaa tuottaa sellaista.

Hallitus suunnittelee, että myös julkiset sote-palvelut pitäisi yhtiöittää. Se tarkoittaisi, että mahdollisuus julkistenkin palveluiden demokraattiseen ohjaamiseen heikkenisi. Yhtiöiden päätöksentekoa säätelee yhtiölaki, jossa ei edellytetä päätöksenteon läpinäkyvyyttä samalla tavalla kuin kuntien ja valtion toiminnassa. Meiltä häviäisivät siis kokonaan sellaiset sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottajat, joiden toimintaa me voimme suoraan demokraattisen päätöksenteon kautta ohjata.

Valinnanvapausmalli tarkoittaisikin merkittävää askelta demokraattisen päätöksenteon vallasta kuluttajavallan suuntaan. Mitä ongelmia tästä sitten seuraa?

Yhteisön vai yksilöiden vastuu?

Demokraattisen päätöksenteon kautta kukin meistä voi vaikuttaa myös sellaisiin palveluihin, joita ei itse tarvitse. Esimerkiksi minä tai kukaan omaiseni emme tarvitse juuri nyt vanhustenhoitoa. Mutta koska näen, että vanhusten asiat eivät ole tarpeeksi hyvin, voin sosiaali- ja terveyslautakunnassa vaatia enemmän henkilökuntaa vanhainkoteihin ja kotihoitoon. Vastaavasti äänestäjät voivat ottaa tämän huomioon äänestyspäätöksissään riippumatta siitä, tarvitsevatko vanhustenhoitoa itse.

Kuluttajavalinnoilla voimme sen sijaan vaikuttaa vain niihin palveluihin, joita itse juuri sillä hetkellä tarvitsemme. Siksi valinnanvapausmallissa olisimme jokainen omillamme etsimässä itsellemme hyviä palveluita.

Eri ihmiset tarvitsevat erilaisia asioita. Eri ihmisillä on myös erilaiset taidot ja kyvyt kilpailuttaa palveluntuottajia ja vaatia itselleen hyvää. Koulutetut ja sosiaalisesti aktiiviset ihmiset, joilla on hyvä elämänhallinta, osaisivat luultavasti käyttää kuluttajan valtaa hyvin. Mutta miten siinä onnistuisi muistisairas vanhus tai masentunut ihminen, jolle minkä tahansa päätösten tekeminen on vaikeaa? Entä ihminen, jolla ei ole sosiaalisia verkostoja ja joka ei siksi koskaan kuule keskusteluja eri lääkäriasemista? Minä näenkin valinnanvapausmallissa vaaran: riittääkö uupuneiden, rikkinäisten, elämänhallintansa kanssa kamppailevien ja muuten heikossa asemassa olevien ihmisten voima siihen, että he pystyvät käyttämään kuluttajan valtaa ja vaatimaan itselleen hyvää?

Tästä syystä uskon, että paras lähtökohta tasa-arvolle on nähdä sote-palvelut meidän kaikkien yhteisenä omaisuutena, jonka kehittäminen on yhteinen tehtävämme. Palveluiden kehittämisessä vahvempien pitää tukea heikompia ja huolehtia myös vähemmistöjen äänen kuulumisesta.

Tässä kohtaa voi esittää vastakysymyksen: Kuinka hyvin tämä ajatus toteutuu tälläkään hetkellä kunnallisessa päätöksenteossa? Nykyjärjestelmää on ihan aiheesta kritisoitu jäykäksi ja hitaaksi muuttumaan.

Niinpä jos minulla olisi valta päättää sote-uudistuksesta, jatkaisin julkisen sektorin palvelutuotannon monopolia mutta kehittäisin demokraattista päätöksentekoa joustavammaksi ja elävämmäksi. Perinteisen kuntapoliittisen vaikuttamisen rinnalle tarvitsemme uusia ja suorempia demokratian keinoja kuten asiakasraateja ja kokemusasiantuntijaryhmiä sekä foorumeita, joilla päättäjät, johtavat virkamiehet, työntekijät ja asiakkaat pääsevät vuorovaikutukseen keskenään ja kehittävät palveluita yhdessä. Tärkeää on myös sellainen ammattiosaaminen ja ammattikäytännöt, joiden varassa työntekijät pohtivat vaihtoehtoja yhteistyössä asiakkaiden kanssa eivätkä kohtele asiakasta toimenpiteiden kohteena.

Sääntelyä lainsäädännön ja rahoituksen kautta

Jos valinnanvapauslainsäädäntö kaikesta huolimatta tulee, mitä voimme tehdä, jotta palvelut olisivat mahdollisimman tasa-arvoisia? Demokraattinen kontrolli ei toki häviä valinnanvapausmallissakaan kokonaan vaan siirtyy palveluntuottajien yläpuolelle. Tuottajiin on mahdollista vaikuttaa lainsäädännöllä, itsehallintoalueen päätöksillä ja ennen kaikkea sillä, miten rahaa jaetaan.

Juhani Lehto avasi esityksessään hyvin niitä valintoja, joita esimerkiksi rahanjaossa joudutaan tekemään. Nämä ovat erittäin tärkeitä valintoja, ja niitä pitää miettiä nimenomaan tasa-arvon näkökulmasta. Olen samaa mieltä Juhani Lehdon kanssa siitä, että valinnanvapausmalli ei vähennä sääntelyä vaan lisää sen tarvetta.

Sosiaalityöntekijät yhteiskunnallisina vaikuttajina

Lopuksi otan esille vielä yhden näkökulman valinnanvapausmalliin. Palveluiden, etenkin sosiaalipalveluiden tarve voi johtua yhteiskunnallisista ongelmista. Esimerkiksi lapsiperheet voivat tarvita lastensuojelun tukea köyhyyden tai asunnottomuuden takia. Tällöin palveluilla paikataan sitä, että yhteiskunnan suuret rakenteet kuten tulonjako tai työelämän pelisäännöt eivät toimi hyvin.

Sosiaalityö ei olekaan pelkästään palveluita vaan yhteiskunnallista vaikuttamista. Nykyiseen sosiaalihuoltolakiin on kirjattu velvoite tehdä rakenteellista sosiaalityötä. Toisin sanoen sosiaalityöntekijöiden pitää pyrkiä vaikuttamaan ihmisten elinolosuhteisiin esimerkiksi sitä kautta, että he tuovat havaintojaan päätöksentekijöiden tietoon. Käytännössä sosiaalityöntekijöiden yksi tehtävä on tehdä omaa asiakastyötään tarpeettomaksi vaikuttamalla yhteiskunnan rakenteisiin. Vastaavasti terveydenhuollon tehtäviin kuuluu kansanterveystyö.

Minun on vaikeaa nähdä, miten tällainen velvoite voitaisiin antaa millekään yritykselle. Yritysten tehtävä jo lähtökohtaisesti on tuottaa rahaa omistajilleen, ja valinnanvapausmalli perustuu yritysten kilpailuun asiakkaista. Miten tähän voitaisiin yhdistää se, että yritysten pitäisi pyrkiä tekemään asiakastyötään tarpeettomaksi?

Tähän ongelmaan minulla ei ole esittää ratkaisua. Tässä ovatkin terveiseni Mats Brommelsin työryhmälle: Toivon työryhmän vastaavan kysymykseen, miten valinnanvapausmallissa huolehditaan siitä, että rakenteellinen sosiaalityö säilyy Suomessa? Jos tämä ei ole mahdollista, toivon työryhmän kirjaavan sen selvästi selvitykseensä, jotta asiasta voidaan käydä julkista keskustelua. En haluaisi nähdä, että Suomesta hävitetään valinnanvapausmallin vuoksi rakenteellinen sosiaalityö vahingossa, ilman että kukaan sitä huomaa.